云南仁爱：第二产程中发现胎心监护异常怎么处理?

　　胎心监护产检一般对于在孕晚期还有生孩子的时候直接发现胎儿是不是异常，对母婴危害是不是很大。因为操作简便，没有伤害，结果也比较准，所以这是各家大医院都常用的胎儿监护方式。而胎心监护和一般的普通听胎心相比较，有着能够一直听胎心还有了解子宫腔内胎儿怎么变化的方便性，所以一般都建议胎心监护。

　　那在分娩的时候，特别是第二产程，因为子宫收缩很快，导致羊水减少，还有脐带受到压力等，会造成胎儿窘迫，危及生命，所以在第二产程看胎心监护是非常有意义的。那在第二产程发现胎心监护异常怎么处理?

　　1、电子胎心监护标准化解读原理

　　产时电子胎心监护旨在评估分娩过程中胎儿氧合是否充分。胎儿氧合过程涉及到氧气从周围环境转移到胎儿体内及氧供中断时胎儿发生的相应生理变化。正常型的FHR(胎心率基线正常，正常的变异，存在加速而没有减速)预示胎儿氧合很大程度上是正常的;反复晚期减速或变异减速或严重心动过缓，不伴FHR变异，预示胎儿氧合出现严重障碍，正在或将要发生严重呼吸困难，可能会导致胎儿神经损伤或其他损害甚至死亡。产时电子胎心监护的解读可简化为以下3个基本原理：

　　(1)氧气沿着母体肺、心脏、血管、子宫、胎盘以及脐带的路径转移到胎儿体内。该路径上任何一点或几点的氧供中断都会导致胎心率的减速。比如，脐带受压引起的氧供中断可致变异减速。子宫收缩时胎盘灌注不足可致晚期减速。虽然变异减速、晚期减速和延长减速的发生在生理机制上有微小的差异，但它们都有一个共同的始动因素，即氧供中断。故产时电子胎心监护标准化解读的第一个基本原理是所有有显著临床意义的减速(变异减速、晚期减速和延长减速)都反映了胎儿氧气供应路径上一点或几点的中断。

　　(2)胎儿氧合障碍有可能会导致缺氧性神经损伤。该损伤也包括一系列有序的生理步骤。首先是低氧血症，即血液中氧含量下降，从而导致组织缺氧。组织缺氧又可以激发厌氧代谢、乳酸堆积和组织代谢性酸中毒。最终，血液pH值下降，引起代谢性酸中毒。FHR标准化解读的第2个基本原理是中等变异和(或)减速可以可靠地预测胎儿代谢性酸中毒是否存在。

　　(3)显著的胎儿代谢性酸中毒(脐动脉血pH7.0;碱缺失，12mmol/L)是急性产时缺氧性神经损伤(如脑瘫)的一个必要前提。故FHR标准化解读的第3个基本原理是急性产时胎儿氧合中断在没有引起显著的胎儿代谢性酸中毒时不会导致神经损伤。

　　2、标准化处理原则

　　标准化的产时电子胎心监护处理目标是为了识别并尽可能减少潜在的、可预防的误差来源。首先要确保电子胎心监护显示的信息是可靠的。故第一步是确认显示器准确记录了胎心率和子宫活动。电子胎心监护的全面评估，包括子宫收缩伴随5个FHR基本元素的评估：即基线率、变异性、加速、减速及随时间发生的变化或趋势。如果监护结果符合纳入标准的Ⅰ类，视为正常，对于这类胎心监护只需后续常规的监测即可，在第一产程应每30min进行监护或胎心听诊1次，在第二产程每15min需监测1次。如果Ⅰ类胎心监护图形在后续监测中出现Ⅱ类或Ⅲ类监护图形，则需要相应的临床处理。如果出现的Ⅲ类图形短期内依然无法改善，则必须尽快结束分娩。如果监护结果不符合标准分类Ⅰ，系统化的ABCD方法可以帮助临床医师避免忽略重要的考虑因素，及时做出相应决策。ABCD方法具体如下。A(assess)：评估氧供通路和寻找其他引起FHR改变的因素。若FHR监护结果不符合Ⅰ类标准，需要系统评估氧供通路，即从母体肺、心脏、血管、子宫、脐带和胎盘等依次寻找引起氧供障碍的因素。

　　胎盘：是否出现胎盘早剥、前置胎盘出血等;

　　肺：检查产妇呼吸频率、呼吸道是否通畅，是否合并肺部疾病等;

　　心脏：产妇心率和心律是否正常，是否合并心脏病等;

　　子宫：检查子宫收缩力、收缩频率、子宫张力，排除子宫破裂等;

　　血管：评估血压和血容量状态;

　　脐带：可行阴道检查，排除脐带脱垂等。

　　此外，还需要检查其他可能引起胎儿氧供障碍的因素，如产妇是否有发热、感染、使用药物及甲状腺功能亢进等病史或者胎儿是否处于睡眠周期、感染、贫血、心律失常、心脏传导阻滞，先天性发育异常等。

        B(begin)：开始采取相应的纠正措施。氧供路径中断需采取适当的保守措施加以纠正。如吸氧改善产妇呼吸状况;改变体位，补液纠正低血压;宫缩过强时尽量减少对子宫的刺激或使用子宫收缩抑制剂等。以有序的方式采取这些标准的保守措施，有助于确保重要的考虑因素不被忽略。在使用上述保守的纠正措施后，电子胎心监护应在合理的时间内重新评估。如果监护结果返回到Ⅰ类，即可恢复常规的监测。如果监护结果发展到Ⅲ类，应考虑加快分娩进程。如果监护结果仍维持在Ⅱ类，则需进一步评估。若中等变异和(或)加速不伴显著减速，建议继续观察和监测。若Ⅱ类FHR不显示中等变异和加速，而显示持续的晚期减速或显著的变异减速，此时并不能排除代谢性酸中毒。而且，这些减速类型意味着存在生理性应激，会增加发生代谢性酸中毒的风险。因此，建议加速分娩。然而，有些Ⅱ类的监护结果很难解释，临床医疗团队可能不会总是对风险评估达成一致意见。如一种Ⅱ类胎心监护图形表现为正常的胎心率基线，微小变异，没有加速也没有减速。一些医师可能会因为看到FHR缺乏正常变异或加速而考虑加快分娩进程;另一些医师则可能更重视FHR不存在减速,而决定继续观察。因此，标准化的处理方法就可以在此时最大限度地减少这些因为迷惑性的Ⅱ类监护结果而引起的争论。如果医疗团队的任何成员对中等变异、加速的存在或观察到的减速的意义有任何疑问，最安全和最容易的方法是，继续到下一个步骤C。

        C(clear)：清除障碍，做好加速分娩的准备。如果保守纠正方法无效，为谨慎起见，应提前为加速分娩做好准备，包括设备、人员、产妇、胎儿及分娩等各方面的准备。因为本文总结的注意事项均被很多临床医生视为常识，因而没有得到应有的重视，经常被忽略而造成延误，从而危及胎儿安全。如设备上要确保手术室可用及相应设施已准备好;人员准备包括产科医生、麻醉师、儿科医师、护士等;对产妇，要准备好知情同意书，选择合适的麻醉方式、必要的实验室检查、准备血制品、建立静脉通道、置尿管、腹部准备、转移到手术室等;事先要考虑胎儿数目、孕周、估计胎儿体重、胎方位、胎产式及明确胎儿是否发育正常;分娩时要确保充分的产时监测等。

        D(decision)：决 定分娩的时间。在采取合适的保守措施后，比较明智的做法是提前估计一下如果出现紧急情况需要多长时间完成分娩，这一步骤应该由最终负责执行剖宫产的临床医生完成。从做出决策到最终完成分娩，这一段时间由设备、工作人员、产妇、胎儿及分娩这几个因素决定。如设备方面要考虑设备反应时间，手术室的位置及可用性;人员方面要考虑人员是否可用，受过的训练及积累的经验;产妇方面要考虑一些影响手术的因素，如是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等病史，产科因素如骨盆测量、胎盘位置等。胎儿方面要考虑预计体重、孕周、胎方位和胎产式;分娩方面如产程迟滞等。系统化的ABCD处理方法相对没有争议，且绝大多数是在分娩过程中必须做出的决定。但这些步骤并不能取代临床判断，相反需要全面及时的临床判断做支持。

　　所以胎心监护对于胎儿还有母体的健康重要性非常大，在孕晚期还有分娩时做胎心监护那是必须的，那做胎心监护多少钱，要注意什么，这个在下一篇文章中会讲到。要预约胎心监护，就快动手：http://www.ynrenai.com/ck/!