孕期安全指南之妊娠糖尿病的全面解析【2】

　　前面关于妊娠糖尿病，讲解了基本的定义，流行病学，对孕妇和胎儿的影响，如何诊断等，而篇幅有限，所以今天又接着来讲解妊娠糖尿病的治疗等方面的内容，希望你花一点时间再仔细阅读。

　　☞ 哪些非药物疗法能有效治疗妊娠糖尿病?

　　常见的非药物方法管理GDM有：饮食控制，运动和血糖的监测等。最近对GDM妇女生活方式改变试验的荟萃分析显示，随机生活方式干预的妇女中，大于胎龄儿和巨大胎儿(体重达到或超过4,000g)发生减少，新生儿脂肪量降低。 此外，随机生活方式干预的妇女在怀孕1年后更有可能达到产后体重的目标。尽管有这些光明前景，但具体的饮食习惯和运动方法研究仍较少。

　　GDM妇女医疗营养治疗的目标是实现正常的血糖水平，防止酮症，提供适当的体重增加，并有助于胎儿正常的生长发育。ADA建议在注册营养师处进行营养咨询，并根据患者个体身体质量指数制定个性化营养计划。

　　具体的膳食非药物治疗GDM方法：临床医生应该能够根据三种主要的营养成分向患者提供建议：1)热量分配，2)碳水化合物摄取量，3)热量分布。

　　由50-60%碳水化合物组成的饮食结构通常会导致体重增加和餐后高血糖。因此，有人建议将碳水化合物摄入量限制在总热量33-40%，剩余的热量分为蛋白质(20%)和脂肪(40%)。

　　最近一个小型随机试验表明，复合型碳水化合物饮食的GDM妇女与常规饮食相比具有较低的空腹血糖值。鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，复合型的碳水化合物被推荐替代简单的碳水化合物，因为它们消化地更慢，不太可能产生显著的餐后高血糖并且潜在地降低胰岛素抵抗。实际上，建议三餐和二至三份小吃分散碳水化合物摄入来减少餐后血糖波动。

　　虽然有多中心随机试验已经验证了运动和生活方式干预在非怀孕的糖尿病患者的作用，但在GDM妇女中几乎没有此类研究。尽管这些已发表的大多数研究的样本量都很小，但都显示了运动对血糖水平的改善。 在没有怀孕的糖尿病患者中，运动特别是负重训练能够增加肌肉量，并提高对组织对胰岛素的敏感性。超重或肥胖GDM女性，锻炼也可能改善血糖。 因此，推荐适度的运动计划作为GDM妇女治疗计划的一部分。

　　具体的运动治疗GDM方法：每周至少5次，每次30分钟或每周至少150分钟中等强度有氧运动。通常推荐简单的锻炼，如每餐后10-15分钟步行可以导致血糖改善。

　　☞ 什么药物治疗能有效地管理妊娠糖尿病?

　　通过营养治疗和运动治疗后血糖仍不达标时，建议进行药物治疗。胰岛素不穿越胎盘，可以实现严格的代谢控制。目前对于妊娠糖尿病何时开始药物治疗还没有可靠的临床证据。胰岛素是对饮食和运动难以控制的GDM病人的标准治疗方法，而且得到ADA持续推荐。

　　如果空腹血糖水平持续大于或等于95 mg/dL，餐后1小时血糖水平持续地大于或等于140 mg/dL，或者2小时水平一致地大于或等于120mg/dL，应该在营养治疗基础上加用胰岛素。这些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。

　　如果使用胰岛素，典型的起始总剂量为每日0.7-1.0单位/kg，分剂量给予。存在空腹和餐后高血糖时，使用长效或中效胰岛素联合短胰岛素多次注射方案。然而，如果仅在一天的某个时间有单个血糖值异常，则优先使用纠正这一时段高血糖的方案。

　　长效胰岛素和中效胰岛素中NPH胰岛素一直是主流，但近些年已经有甘精胰岛素和地特胰岛素长效胰岛素可以选择。胰岛素类似物(包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素)作为短效胰岛素已被用于孕妇，这些胰岛素类似物不穿过胎盘。赖脯胰岛素和门冬胰岛素应优先使用，因为两者起效快，可餐前立即使用，而不需提前10-15分钟注射，有助于避免低血糖事件。

　　口服降血糖药物

　　口服降糖药物(如二甲双胍和格列本脲)越来越多的用于GDM妇女，尽管口服降糖药物没有被美国食品药品监督管理局所批准，而且胰岛素仍是ADA推荐的一线治疗。对于拒绝使用胰岛素治疗的妇女，或者产科医师或产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的妇女，二甲双胍是一种合理的二线选择。

　　二甲双胍抑制肝脏糖异生和减少葡萄糖吸收，并可刺激外周组织摄取葡萄糖。以前二甲双胍主要用于具有先天性糖尿病或多囊卵巢综合征和不育症的妇女。有多囊卵巢综合征的女性，二甲双胍通常持续到妊娠晚期，尽管只有有限的证据表明，这种使用降低了不良妊娠结局的风险，包括孕早期流产。

　　二甲双胍穿过胎盘，造成胎儿与母体药物浓度是一样的。长期代谢对后代的影响是未知的，但最近的一项研究发现2岁以前的发育结果相似。 胎儿暴露于二甲双胍并且缺乏长期的新生儿随访的担忧，是ADA继续推荐胰岛素用于GDM药物治疗一线选择的原因。

　　虽然二甲双胍可能作为治疗妊娠糖尿病的二线方法，但告知患者不常见不良事件十分重要，如增加早产，胎盘转移药物，以及缺乏药物暴露对胎儿后期生长的风险长时间的评估。