阴道炎之需氧菌性种类的诊断和治疗

　　阴道炎作为易发生常反复的一种妇科炎症疾病，女性们并不陌生，而对于阴道炎其白带异常，散发臭味，外阴瘙痒都是典型的症状，一旦出现这些症状上医院检查，对症下药是最关键的一步，因为阴道炎种类太多，如果不同的阴道炎你使用的却不是相应的治疗方法，那可能会加剧炎症，甚至出现耐药性。

　　今天我们就来了解下需氧菌性阴道炎的诊断和治疗

　　需氧菌性阴道炎(AV)是临床新确定的一类阴道炎，它不同于念珠菌性、滴虫性和细菌性阴道炎 (BV)。由于临床医生对 AV 缺乏了解而常被误诊为细菌性阴道炎 (BV)，这可能导致治疗失败和严重的并发症，如盆腔炎、不孕症、流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎以及早产。

　　接下来对 AV 的流行病学、病原学、临床表现、诊断和治疗进行阐述。

　　AV 的特征包括严重低水平的乳酸杆菌、高水平的需氧型细菌以及阴道炎症。临床医生可以通过湿片镜检以及临床特征进行确诊。需氧细菌常包括 B 群链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和肠球菌。含有卡那霉素或者克林霉素的阴道栓剂对非妊娠期女性有效。此外，局部应用益生菌可以恢复阴道正常菌群，减少 AV 的复发。相对于甲硝哒唑，克林霉素阴道栓剂和益生菌对于孕妇来说可能是更好的选择。

　　历史和流行病学

　　2002 年，首先将 AV 定义为一种新型阴道炎。AV 的特点是有大量臭味(非鱼腥味)的黄色阴道分泌物、瘙痒、性交困难、阴道粘膜发红、严重散在出血点或溃疡。临床医生可以根据这些临床特征区分出轻微和严重形式的 AV。

　　病因学和发病机制

　　目前，AV 的病因和发病机制仍不清楚。健康的阴道菌群主要由产生过氧化氢的乳酸杆菌组成。Tempera 等报道 AV 患者表现出抑制这种产生过氧化氢的乳酸杆菌，但需氧细菌的水平 (B 群链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和肠球菌) 增加。与正常阴道菌群相比，这些需氧菌使阴道黏膜发生炎症的机率增加了 3-5 倍。AV 的发病机制可能与免疫调节失衡、雌激素缺乏、大量肠道细菌定植、扁平苔癣以及维生素 D 缺乏有关。

　　临床表现

　　Donders 等观察到 AV 患者大多抱怨白带增加、阴道性交困难、断断续续的外阴和阴道瘙痒和烧灼感。典型的阴道分泌物呈均匀的脓性、黄色或黄绿色，有或没有泡沫，恶臭腐烂气味 (不是鱼腥味)，但 KOH 实验测试呈阴性。脓性分泌物是由于大量白细胞的存在。窥阴器检查发现：阴道粘膜发红和发炎，严重者有散在出血点或溃疡。宫颈表现出侵蚀、充血、散在出血点以及溃疡。

　　诊断和鉴别诊断

　　2002 年，提出了微观诊断 AV，采用湿片检查阴道分泌物 。2004 年，提出以下湿片镜检的临床特点，包括：(1) 黄色白带异常;(2)阴道的 pH 值升高;(3)腐烂恶臭的气味 (但 KOH 测试呈阴性);(4) 大量的白细胞存在 (400x 放大)和 LBG 级别为 IIa、IIb 或 III。

　　细菌培养和分子水平

　　因为健康女性可能有低水平的阴道需氧细菌，所以需氧细菌培养不用于 AV 诊断。然而，当湿片检查不能确定且临床诊断尚不清楚时，需氧菌的大规模增长可以帮助确诊 AV。此外，细菌培养 / PCR 对阴道滴毛虫和念珠菌的特异性可以帮助诊断疑似病例和混合感染。

　　鉴别诊断

　　使用细菌学标准诊断 AV 可使我们更详细、更全面对细菌种类进行归类，从而避免未定义的和不清楚的类别。菌群分为正常和异常形式。正常菌群占主导地位，可以由过度生长的需氧细菌 (AV) 或厌氧细菌 (BV)组成，也可以是两者的混合形式。因此，混合感染(如念珠菌病、滴虫病、BV 或宫颈炎等)必须在诊断 AV 时被考虑进去。AV 必须与滴虫性阴道炎(TV)，黏脓性的宫颈炎和子宫内膜炎区分开。

　　此外，AV 需要区别于 BV(表 2)。AV 与 BV 可能有相似的症状，如阴道分泌物增加，乳酸杆菌的缺乏以及阴道 PH 值的升高。而 BV 中存在多种厌氧细菌，如阴道嗜血杆菌、奇异变形杆菌等。

　　在 AV 中占主导地位的是数量有限的肠道细菌，尤其是大肠杆菌和 B 型链球菌。认为 AV 很容易与其他致病因素混淆。在他们的研究中，76 名患者中有 44 例为 AV 与 BV、念珠菌阴道炎或者滴虫性阴道炎(TV)混合感染。因此，当患者疑似 AV 时更需要注意混合感染的问题。

　　治疗

　　目前 AV 还没有有效的方式。治疗效果与预后的差别与病原菌有很大关系。

　　抗生素治疗

　　针对需氧细菌的药物(如大肠杆菌、需氧型肠球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌和溶血性链球菌)都可以用于治疗 AV。有研究支持 AV 患者进行系统性局部卡那霉素和克林霉素的治疗。

　　2004 年 证实克林霉素对 DIV 是有效的，大肠杆菌和肠球菌最常见的病原体。研究人员将 30 名被诊断出 AV 的女性患者随机分为两组(卡那霉素组和氯甲烯土霉素组)接受治疗。因为这些药物对革兰氏阴性肠道细菌敏感且可替代阴道乳酸杆菌的作用。药物剂量为每天一粒，共 6 天。

　　研究人员分别在治疗后 7-8 天和 13-16 天对两种药物的有效性和耐受性进行评估。氯甲烯土霉素组的缓解率为 80%，而在卡那霉素组缓解率为 100%。此外，卡那霉素治疗重度 AV 更有效。在随诊中，只有卡那霉素组实现了阴道内稳态完全恢复：阴道 pH 值恢复正常和含有丰富的乳酸杆菌。

　　此外，卡那霉素组阴道粘膜烧灼感和瘙痒的缓解比氯甲烯土霉素组更为显著。

　　DIV 是一种慢性病，长期维持治疗通常是必不可少的。AV 的治疗方法选择应该考虑抗生素的抗菌谱，选择对阴道正常菌群无干扰或者少干扰的药物。安全有效的治疗策略是：维持正确的阴道局部药物浓度，同时最大限度地限制系统性吸收。

　　益生菌治疗

　　除了抗生素治疗，阴道感染性疾病的治疗应该针对阴道微环境的复苏及其免疫力。益生菌能促进维持阴道内稳态的平衡和免疫调节。乳酸杆菌对阴道内环境的维持很重要，因为这些细菌能通过生产乳酸、过氧化氢以及竞争性粘附阴道上皮细胞对抗病原体定植。

　　对于慢性阴道炎(如 AV)，医生有必要通过药物来维持防御性菌群的生产，如甲硝哒唑、克林霉素或定期应用外源性乳酸杆菌 (如每月使用)，长时间频繁使用抗生素可产生副作用。

　　然而，外源性乳酸杆菌对于防止复发来说可能是一个更安全的选择。

　　由于长期使用抗生素所导致的副作用，局部使用活性乳酸杆菌治疗女性 AV 或 BV 可能是一个更安全的选择。当然，长期反复应用活性乳酸杆菌的疗效还需要被进一步研究。

　　总之，AV 既不是念珠菌病、滴虫病，也不是细菌性阴道炎，它是基于微观标准，特别是免疫学和临床特征的临床上新定义的疾病。AV 的病因学和发病机制已开始被研究，进一步的研究是需要找到有效治疗和预防方法。目前，我们需统一 AV 的诊断标准，寻找标准且有效的治疗方法。

　　如果选择抗生素，医生应该考虑阴道需氧细菌的种类，力求对阴道乳酸杆菌生长干扰最小化。卡那霉素和克林霉素阴道栓剂对非妊娠女性 AV 的疗效尚可。口服和局部使用益生菌可恢复阴道正常菌群，减少复发。