输卵管性不孕 输卵管性不孕怎么治疗

　　　　输卵管因为炎症、肿瘤、息肉、宫内感染、子宫内膜异位症等病变导致输卵管阻塞、通而不畅、输卵管周围粘连，是不孕的重要原因，约占不孕的25%～35%。

　　输卵管在女性生殖中起重要作用，输卵管不仅是连接卵巢和子宫的渠道，而且还具有拾卵、贮卵、输精及担负着运送配子和受精卵的作用，而且为胚胎的早期发育提供场所和环境。受精卵和早期胚胎在输卵管内运输是靠输卵管上皮纤毛运动和输卵管正常蠕动来完成，因此，无论是输卵管器质性病变，还是支配输卵管的自主神经功能障碍，或是内分泌功能失调，只要影响输卵管的通畅和正常生理功能，均可导致不孕。

　　一、病因

　　引起输卵管性不孕的高危因素包括输卵管原发性病变，如输卵管先天畸形;输卵管继发性损伤或机械性阻塞，如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症(EMT)、异位妊娠、腹部手术后盆腔粘连、反复人工流产和药物流产。

　　输卵管性不孕患者中有盆腔炎史者占35%～40%，其中约1/3有反复感染史;盆腔炎发作1次、2次、3次后输卵管性不孕的患病率分别为12%、23%及54%。子宫输卵管造影的结果显示输卵管阻塞的发生率约为32%～68%。输卵管阻塞与人工流产术后继发感染相关，且与流产次数成正比。有1次人工流产史者，输卵管阻塞约占22%，有3次人工流产史者，输卵管阻塞约占44%，有5次及以上人工流产史者，输卵管阻塞约占75%。有流产后感染史者，输卵管阻塞可达70%;有不全流产及流产后出血2周以上者，输卵管阻塞可达40%以上。

　　㈠输卵管和盆腔炎症

　　输卵管性不孕的最重要最常见的原因是输卵管和盆腔炎症。因不孕就诊的输卵管炎病变皆为慢性输卵管炎。输卵管通畅是受孕必不可少的条件之一。当发生炎症时，输卵管最狭窄的部分及伞端很容易发生粘连或完全闭锁，因而造成不孕。炎症还可以造成输卵管壁僵硬和周围粘连，影响输卵管蠕动，同时输卵管内膜炎可破坏和影响纤毛的活动，妨碍胚子、受精卵和早期胚胎在输卵管内的运送，导致不孕。

　　㈡子宫内膜异位症

　　内异症引起不孕的原因有盆腔结构改变、腹水对生殖过程的干扰造成内分泌紊乱等多方面的。盆腔解剖结构改变对输卵管功能的影响是重要的原因。盆腔内EMT所产生的炎性反应造成盆腔内组织、器官粘连。其粘连的特点是范围大而致密，容易使盆腔内器官的解剖功能异常。

　　二、输卵管性不孕的诊断

　　临床常用的有输卵管通液、X线下子宫输卵管造影(HSG)、子宫输卵管超声造影(HyCoSy)、宫腔镜输卵管插管通液、腹腔镜检查。其他有输卵管镜检查、放射性核素子宫输卵管造影。常用检查方法的应用评价如下：

　　㈠输卵管通液

　　输卵管通液的优点是无需特殊设备，简便易行、副作用少，费用低，还有治疗作用，能多次重复操作，可作为输卵管通畅性的初步诊断和治疗之用。如在输卵管通液术前和术后阴道B超检查，可通过盆腔内液体多少变化来提高输卵管通液诊断的准确性。

　　㈡子宫输卵管造影

　　HSG反映输卵管通畅性的敏感性和特异性达79%和58%，被多数学者推荐为输卵管性不孕的一线检查方案。HSG可以直观的显示子宫腔的大小、形态、有无畸形，宫颈内口松弛或狭窄，宫腔粘连，输卵管形态、长度、走向、管腔直径，能较准确判断输卵管通畅、阻塞部位、阻塞性质、输卵管积水、输卵管周围粘连及输卵管功能状态等，并可预测腹腔镜手术的必要性和预后。

　　㈢子宫输卵管超声造影

　　子宫输卵管声学造影操作简便、无放射线、副作用少、准确性较高，效果优于普通输卵管通液，与腹腔镜检查(腹部B超)相比，诊断符合率为50%。如用阴道B超，患者不需充盈膀胱，盆腔扫描清晰度高，与HSG准确性基本相同。缺点为对单侧输卵管阻塞的诊断准确率较低，不能观察输卵管内部结构，不能明确输卵管阻塞的确切部位，亦不易获得满意的图片。除碘过敏外，目前尚不能取代HSG而广泛应用。

　　采用声诺维造影剂三维彩超子宫输卵管造影术，能够更加准确的反映输卵管的结构、走行、阻塞部位，诊断准确率达89.1%;并且获得的造影图像立体、形象、客观，更有利于临床医生的观察和判断。

　　㈣宫腔镜检查

　　宫腔镜下可以直视子宫腔内的生理与病理变化，直视下定位取内膜活检，进行宫腔内治疗和手术，如宫腔内残留异物取出、子宫内粘连分解、子宫纵隔切开、粘膜下子宫肌瘤或内膜息肉摘除术等。可以观察输卵管开口的形状，子宫内膜发育情况、内膜息肉、肌瘤、畸形、粘连、异物、炎症等，也可发现微小组织变异，如局限性子宫内膜增厚、草莓样腺体开口、异性血管等。宫腔镜下输卵管插管通液诊断输卵管通畅性准确性高，对输卵管近端阻塞治疗效果较好。

　　宫腔镜比传统的诊断性刮宫、HSG以及B超检查更直观、准确、可靠，能减少漏诊，被誉为现代诊断宫腔内病变的金标准。

　　㈤腹腔镜检查

　　腹腔镜下通液是评价输卵管通畅性的“金标准”。在腹腔镜直视下观察盆腔，并经宮颈口注入美蓝液，观察美蓝液在输卵管内的流动情况，即可判断输卵管是否通畅和明确阻塞部位。术中还能直接观察子宫、双侧输卵管和卵巢的形态，了解有无盆腔粘连、炎性包块、结核、子宫内膜异位症、肿瘤或畸形等，且可取活检。腹腔镜检查对子宫内膜异位症的诊断准确性高。

　　　　㈥输卵管镜

　　输卵管镜是一种可以直视输卵管内部结构以发现输卵管管腔内各种病理改变的检查方法。在输卵管镜下直视整条输卵管内膜情况，可以发现输卵管近段不同程度的狭窄、粘连、息肉、粘液栓及内膜憩室等病变，及远端炎性血管管型、粘膜萎缩、原发上皮皱襞消失等输卵管积水的特征性改变。

　　三、输卵管性不孕的治疗

　　㈠药物治疗

　　对患有慢性盆腔炎症者，首先抗炎、对症治疗。

　　1.抗生素 选择敏感抗生素，月经第5天开始，连服15～20天。第2月开始宫腔注药。

　　2.地塞米松 20日减量法。月经第5天开始服，3mg/d×5d，2.25mg/d×5d，1.5mg/d×5d，0.75mg/d×5d，共20天。与抗生素联合应用。

　　3.中药 选择口服大黄蛰虫丸、桂枝茯苓胶囊、桃红四物汤等。选用活血化瘀、软坚散结中药液保留灌肠。这些中药具有活血化瘀、理气行滞、清热解毒、软坚散结之功效，并具有抑菌、抗炎、消除粘连、疏通管道等作用。

　　4.物理疗法 超短波透热疗法，药物离子导入等。

　　㈡手术治疗

　　根据输卵管病变的部位、性质及阻塞的程度选用不同手术方法治疗。

　　1.宫腔注药 手术时间、方法及禁忌症同输卵管通液。选择庆大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶加生理盐水或低分子右旋糖酐30～50ml，隔日1次，每月宫腔注药2～3次。或复方丹参注射液14ml 加生理盐水20ml宫腔注药。

　　　　宫腔注药价格便宜，操作简便，不需特殊设备，适用于输卵管近端管腔狭窄、管腔轻度粘连阻塞，粘液栓阻塞或输卵管通畅不良伴输卵管周围轻度粘连的患者。对输卵管积水、伞端阻塞及周围粘连疗效不佳。

　　反复的宫腔操作可能增加子宫和输卵管感染，导致医源性的输卵管阻塞、盆腔炎症或盆腔粘连。

　　2.宫腔镜下输卵管插管通液治疗

　　⑴输卵管插管通液的指征

　　①HSG显示输卵管通而不畅。

　　②先天性输卵管纤细、迂曲、过长者。

　　③输卵管近端阻塞、尤其是子宫角部阻塞者效果较好。

　　④轻度管腔粘连或阻塞的患者。

　　⑵输卵管插管通液通畅度判断及注意事项：插管通液时以液体反流和推注压力大小来判断输卵管通畅度，150mmHg为阻力小，400～800mmHg为阻力中等，>1000mmHg为阻力大。

　　插管通液时可同时用腹部B超监测注入液体的流向，以及输卵管内、卵巢窝周围或子宫直肠陷凹液体聚集状况。

　　通液后5～7天B超复查，了解有无输卵管积水、盆腔积液等。若无异常情况，可每月通液1次，直至输卵管通畅为止。必要时选择HSG复查。

　　输卵管远端阻塞最好选择宫、腹腔镜联合手术。

　　⑶输卵管插管通液疗效及特点：可直接检视子宫腔内的生理、病理变化和输卵管开口情况，直视下定位子宫内膜活检。对合并有子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤等轻微病变的患者可同时给予治疗。输卵管插管通液是直接将液体注入输卵管管腔内，在输卵管管腔内形成较高的压力，容易使管腔轻度粘连、组织碎片及粘液栓、小血栓等被冲开。

　　输卵管插管通液的疗效高于宫腔注药，且腹痛明显减轻。缺点是宫腔镜无法观察及评价输卵管伞端及盆腔粘连情况，对输卵管远端阻塞、伞端积水治疗效果差。无腹腔镜监视下插管有时可能造成输卵管穿孔。

　　3.介入放射学治疗

　　由于输卵管的特殊解剖和形态，药物治疗很难取得满意疗效。输卵管介入再通术主要是采用导管导丝等专门器材，通过插入导管、导丝，利用导丝的推进、扩张、分离作用等，使输卵管疏通至伞端。该手术具有直观性、可视性、操作简便、安全、损伤小，可在门诊进行;熟练者输卵管插管成功率约96%，手术时间一般20分钟左右，术后观察1小时即可回家。介入再通术成功者，术后第2个月再次行HSG，评估输卵管通畅情况。如输卵管正常可以促排卵治疗，早日妊娠。如输卵管再次阻塞，可行第2次介入再通术。

　　　　输卵管介入再通术是治疗输卵管阻塞性不孕症较好的方法，但该方法需要一定的设备条件，并难以反复使用而受到限制。

　　4.腹腔镜治疗

　　腹腔镜手术适用于输卵管远端阻塞、如伞端狭窄、闭锁、积水、积脓，输卵管结扎术后要求复通，采用辅助生殖技术前的辅助治疗，如输卵管积水行输卵管结扎术;其他类型可进行输卵管造口、整形、松解盆腔粘连等治疗，恢复盆腔的正常解剖形态和功能。腹腔镜手术创伤小、恢复快、住院时间短，较安　　

常用的手术方法有以下几种：

　　⑴输卵管伞端及其周围粘连分离术：适用于HSG显示输卵管通畅，而伞端周围粘连。首选腹腔镜手术，术后宫内妊娠率与显微手术相近。

　　⑵输卵管造口术：HSG显示输卵管伞端粘连闭锁，可施行输卵管远端造口术。腹腔镜造口术后宫内妊娠率约25%。该手术复发率较高，术后伞端口再闭锁或输卵管周围再次粘连，影响输卵管伞捕捉成熟卵功能。

　　对患有输卵管积水者不宜做造口术。因为输卵管积水者其输卵管管腔内粘膜、纤毛细胞都已受到损害，伞端有粘连，即使经过手术治疗，通液表示基本通畅，但输卵管粘膜的功能减弱甚消失，并且输卵管伞端和输卵管管腔很容易再次发生粘连，输卵管妊娠的可能性较高。在IVF-ET时，输卵管积水管腔内的液体不断流入宫腔，胚胎移入宫内，受到液体毒性的损害不能生存。必须将积水的输卵管从输卵管根部结扎。

　　⑶输卵管-子宫吻合术：适用于输卵管间质部及峡部阻塞者。

　　⑷输卵管端端吻合术：适用于输卵管结扎后要求复孕者。此类手术成功率较高，妊娠率可达84%。

　　5.宫腔镜联合腹腔镜治疗

　　适用于输卵管阻塞同时可能存在宫腔病变的不孕患者。宫、腹腔镜联合应用治疗输卵管性不孕，克服了二者单独使用的局限性，可在直视下发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗。宫腔镜治疗输卵管近端阻塞和管腔粘连效果最好，在腹腔镜监视下宫腔镜直视输卵管插管通液，可避免插管过深或角度不当引起子宫穿孔的危险。腹腔镜治疗远端阻塞效果较好，并可行盆腔粘连松解以恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖位置与生理功能，盆腔EMT病灶去除，输卵管末端阻塞的造口术等。